Услуги, положенные владельцу полиса омс

Полная информация в статье на тему: "Услуги, положенные владельцу полиса омс" с объяснением от специалистов. По всем вопросам обращайтесь к дежурному специалисту.

Полис ОМС: что вам положено

Расскажем, где и как получить полис ОМС и на какие услуги вы можете рассчитывать

26 марта 2018 года

Что такое ОМС

Где и как получить полис

Полис ОМС может получить каждый, обратившись в выбранную им страховую компанию, и представив необходимые документы, перечень которых зависит от различных факторов. Например, для получения полиса на ребёнка в возрасте до 14 лет потребуются:

  • Заполненное заявление;
  • Свидетельство о рождении;
  • Паспорт родителя или законного представителя;
  • СНИЛС.

Для лиц старше 14 лет необходимо заявление и паспорт гражданина или любое временное удостоверение личности.
Иностранные граждане, проживающие на территории нашей страны постоянно, должны предъявить:

  • Заявление;
  • Паспорт;
  • Вид на жительство;
  • СНИЛС при его наличии.

Иностранцы, проживающие в РФ временно, но желающие получить полис ОМС помимо заявления и личного паспорта с отметкой о разрешении на временное проживание должны предоставить СНИЛС (если есть).
Лица без гражданства, проживающие на территории РФ постоянно, обязаны предоставить пакет следующих документов:

  1. Заполненное и подписанное заявление;
  2. Документ, удостоверяющий личность;
  3. Вид на жительство;
  4. СНИЛС (при его наличии).

Лица без гражданства, временно проживающие на территории РФ, представляют аналогичные документы:

  1. Заявление;
  2. Документ, удостоверяющий личность с отметкой о разрешении на временное пребывание;
  3. СНИЛС (при наличии).

Получить полис ОМС могут и беженцы. Для этого требуется удостоверение беженца или иной документ, например, свидетельство о рассмотрении ходатайства о предоставлении статуса беженца.

Форма полиса имеет значение?

В настоящее время полис ОМС может выпускаться в форме пластикой карты или в бумажном формате. Вид полиса выбирается заявителем самостоятельно и не имеет значения для учреждений, оказывающих медицинскую помощь.Срок действия полиса ОМС для граждан России неограничен. Однако существуют некоторые полисы старого образца, где такой срок указан. Если вы не успели поменять полис, и он считается просроченным, то все равно продолжает действовать. Поэтому, если вам отказывают в лечении по причине «просрочки», то это незаконно.При замене просроченного полиса вам должны выдать временное свидетельство, которое работает также как основной полис ОМС.

Где можно лечиться с полисом ОМС

При наличии полиса ОМС вы можете получать услуги не только в той поликлинике, к которой прикрепились территориально, а в любом медицинском бюджетном учреждении на всей территории России.
Как прикрепиться к медицинскому учреждению

Для того чтобы прикрепиться к поликлинике необходимо убедиться, что данное учреждение работает с вашей страховой компанией и затем заполнить соответствующее заявление, выданной в регистратуре. Если поликлиника работает с другими компаниями, то полис можно обменять, обратившись в страховую организацию. Прикрепление к поликлинике необходимо и менять их можно не чаще раза в год. При возникновении любых разногласий (вас не хотят прикреплять, обслуживать по временному полису, записывать к врачу при острой боли и т.д.) звоните в страховую компанию.

Что входит в лечение по ОМС

Что не входит в программу ОМС

Предоставляя немало услуг на безвозмездной основе, государство и страховая организация не будут оплачивать любое лечение без назначения врача, а также:

  1. Проведение освидетельствований и экспертиз;
  2. Самолечение дома по желанию пациента, а не по показаниям;
  3. Прививки вне государственных программ;
  4. Санаторно-курортное лечение (предоставляется безвозмездно только детям, пенсионерам и инвалидам);
  5. Косметологические услуги;
  6. Зубные протезы, установку страз и отбеливание;
  7. Гомеопатию и народную медицину;
  8. Проживание в палатах повышенной комфортности (палаты с особым питанием, индивидуальным уходом, дополнительным оснащением);
  9. Лекарственные препараты и медицинские аппараты вне стационара.

[2]

Поэтому если врач или иной представитель персонала больниц или поликлиники просит оплатить ту или иную услуг, которая не вошла в список выше, позвоните в страховую компанию и узнайте, насколько правомерны подобные требования.
Важно: больший объем услуг (и перечень) государство оплачивает лицам, входящим в одну из следующих социально незащищенных категорий:

  • Инвалидам;
  • Сиротам;
  • Многодетным семьям;
  • Малоимущим;
  • Участникам военных действий;
  • Пенсионерам;

Другим гражданам, которым социальные льготы положены по закону.
Точный список льготников можно уточнить в страховой компании, выдавшей вам полис ОМС.

Если не хотят лечить или вымогают деньги

Наверное, каждый хоть раз да сталкивался с ситуацией, когда в бюджетном учреждении – стоматологии, больнице, поликлинике врачи просят доплатить за предоставление «более» качественного лекарства или за срочность медицинской услуги. Знайте, что это незаконно.
В основе подобных просьб (и более того ее удовлетворение), стоит элементарная правовая безграмотность. Все, что есть в медицинском учреждении уже оплачено государством, а значит, врач получает деньги, нарушая закон.

Поэтому помните следующее:

Во–первых, лечение по полису ОМС бесплатно только для вас. Поэтому медицинское учреждение и конкретный врач получает деньги за лечение владельца полиса ОМСиз соответствующего фонда. Второй раз платить за ту же услугу не нужно. Другое дело, когда вы лично решили отблагодарить доктора.
Во-вторых, если врач продолжает требовать оплаты лечения, которое вы точно знаете, входит в перечень услуг программы ОМС, то обязательно позвоните в страховую компанию, по номеру, указанному на вашем полисе (обратная сторона). Также можно написать заявление в полицию или подать жалобу главврачу.
В-третьих, попросите врача написать письменный отказ от предоставления лечения или конкретной медицинской услуги.
В-четвертых, никто не запрещает вам включить диктофон или камеру на телефоне и записать все просьбы или требования медработника.
В-пятых, если действия, перечисленные выше не принесли результата, и вы не получили необходимой медицинской помощи бесплатно, то обращайтесь в отдел по защите прав граждан в системе ОМС.

Как быть, если ситуация экстренная

Золотое правило, которое нужно помнить каждому — экстренная помощь в государственных медицинских учреждениях всегда бесплатна, даже при отсутствии полиса и прочих документов.
Кроме того, врачи не имеют права отказывать в помощи новорожденным детям и малышам до года, даже при отсутствии полиса, а также беременным женщинам, которые могут обратиться как в любую женскую консультацию, так и в любой родильный дом вообще без документов.

Если пришлось платить

Также как вымогательство денег со стороны медработников распространены ситуации, когда человеку некогда разбираться в тонкостях программы ОМС, законах, выяснять отношения, и он решает заплатить. В подобных ситуациях можно обратиться за компенсацией в свою страховую компанию при условии, что вам дали подтверждающие оплату документы (чеки) и заключили договор на оказание медицинских услуг.
Иногда чтобы получить полагающееся лечение и реабилитацию приходится стоять в многомесячной очереди. И здесь можно рассчитывать на компенсацию при получении подобных услуг на платной основе, как в добровольном порядке, так и через суд (если страховая организация отказывает).
Еще одним вариантом компенсации считается налоговый вычет, которым можно вернуть только 13% от потраченных на лечение сумм и не более 15 600 рублей в год.

Читайте так же:  Как выиграть апелляцию

Искать решение самому или доверить работу юристу?

Лучше доверьте работу юристу или адвокату. Поверьте, он знает тонкости и нюансы, которые помогут Вам не только сохранить время, но избежать критических ошибок. А найти опытных юристов из любого города России Вы сможете на ЮрПроводнике.

Оставьте описание проблемы и юристы дадут совет и сделают наилучшее предложение

Услуги, положенные владельцу полиса ОМС

Человек, застрахованный по полису ОМС, должен понимать, что на руки ему выдали ни никчемную бумажку, а важный документ, который дает ему возможность получать лечение и медицинские услуги бесплатно. Даже тогда, когда ему говорят о том, что это стоит денег.

Что вы вправе требовать с полисом на руках?

Система ОМС подразделяется на базовую и территориальную программы госгарантий. По базовой системе гражданам гарантировано бесплатное получение

  • первичной медицинской помощи. Сюда входят профилактика, диагностика, лечение, а также наблюдение беременных женщин;
  • специализированной, а также высокотехнологичной помощи, включающей специальные методы и сложные медтехнологии;
  • скорой, в том числе неотложной помощи;
  • паллиативной помощи. Неизлечимо больные пациенты имеют право на облегчение им болевых ощущений.

Кроме того, есть перечень заболеваний и синдромов, которые предусматривают бесплатное оказание медпомощи. Сюда включают инфекции, паразитарные заболевания, опухоли, заболевания эндокринной системы, крови, болезни глаз.

В этот же перечень в прошлом году входили заболевания крови, нарушения кроветворения и кровообращения, расстройства иммунного механизма, ушные заболевания, патологии нервной системы, дыхательной и пищеварительной системы, мочеполовые заболевания, кожные болезни, заболевания костей и мышц, а также соединительных тканей.

В обязательном порядке бесплатная помощь по поли су ОМС оказывается при травмах, отравлениях, врожденных аномалиях, деформациях и хромосомных нарушениях, беременности, родах, послеродовом периоде и аборте, психических расстройствах и нарушениях поведения, а также отдельных состояниях детей в перинатальном периоде.

Существует ряд симптомов, признаков и отклонений от нормы, которые нельзя отнести ни к заболеваниям, ни к состояниям. Однако и при их наличии положено оказание бесплатной медпомощи.

Территориальная программа госгарантий

Помимо общей, базовой, в каждом регионе страны разработаны и утверждены государственные гарантии на уровне субъекта РФ. Она находится в свободном доступе в Интернете на сайте Минздрава субъекта РФ. Региональная программа может расширить перечень услуг, которые предоставляются по ОМС, но сужать его нельзя.

Какие аргументы для отказа вам могут привести?

Поликлиника может привести довод, что на услугу отсутствуют тарифы, или что назначение врача не является таковым, а является по сути рекомендацией. Однако важно отличать рекомендацию профилактической гимнастики от назначенного рентгена, причем как пациенту, так и врачу.

Если в поликлинике отсутствует необходимое для диагностики, но предусмотренное полисом оборудование, вас должны направить в такое учреждение, в котором оно имеется. Кроме того, на официальном сайте Минздрава РФ имеется перечень диагностических услуг, которые предоставляются на безвозмездной основе. Поэтому, если поликлиника говорит, что они предоставляются платно, спорьте и приводите свои доводы.

Замена полиса ОМС на полис нового образца требуется не всем и не срочно

Замена полиса ОМС на полис нового образца: экстренно или не срочно, можно ли пользоваться старым документом, в каких случаях требуется переоформление и что нужно сделать

Все россияне имеют право на бесплатные медицинские услуги при условии наличия специального страхового договора. Гарантией данного права является обязательное медицинское страхование, но чтобы пользоваться помощью медиков бесплатно, пациент должен иметь полис.

Некоторое время назад программа изменилась, и сейчас уже полным ходом осуществляется замена полиса ОМС на полис нового образца. Далее мы проясним наиболее важные вопросы, касающиеся этого процесса, и расскажем, что требуется от каждого из нас.

Обязательно ли нужна замена полиса ОМС на полис нового образца

Появившаяся в октябре новость, что услуга выдачи и замены полиса ОМС на полис нового образца будет приостановлена до 2019 года, стала причиной большого оживления среди простых граждан.

Люди испугались проблем с получением врачебной помощи и бросились экстренно менять устаревшие бумаги и карточки.

Однако ФОМС разъяснил, что полисы действуют без ограничений по сроку и со старыми карточками можно без проблем пользоваться бесплатными услугами поликлиник и других медучреждений.

Замена старых образцов осуществляется в плановом порядке, но пока носит добровольный характер. Человек может продолжать лечиться по старому договору, а может обновить его и получить медстраховку нового образца, но уже с января 2019 г.

Заменить полис ОМС, как стало известно из разъяснения ФОМС, предлагали до 1 ноября лишь тем, кто недоволен работой своей страховой компании и хотел бы ее сменить. Это можно делать ежегодно, но не чаще 1 раза.

Всем желающим воспользоваться услугами другой компании предлагается изучить список страховщиков, который можно найти на специализированных сайтах, и выбрать более надежный вариант с хорошей репутацией среди страхователей.

Разъяснение ФОМС по замене старого полиса обязательного медицинского страхования на новый

Смена прописки

Поскольку многих интересует, нужно ли менять полис ОМС на полис нового образца после смены места прописки, то проясним и этот вопрос. Согласно действующему законодательству, выданные раньше 2011 года страховые документы будут действовать неограниченный период времени – до непосредственной замены.

Однако при изменении личной информации они будут считаться недействительными. Если вы изменили фамилию, имя, место прописки, придется переоформить и страховой договор, иначе вам могут отказать в медуслугах.

Как правило, медики не отказывают в помощи, особенно когда речь идет об экстренных ситуациях. Однако закон надо соблюдать, и в страховку должны быть внесены поправки.

Это не относится к случаям, когда человек временно меняет место жительства, уезжая в длительный отпуск, командировку. Обязательное переоформление требуется лишь при переезде в другой дом и смене постоянной прописки.

Виды документов, подтверждающих страхование

В настоящее время у любого застрахованного гражданина может иметься один из следующих страховых документов:

  1. бумажный полис – бланк формата А5 голубого цвета;
  2. пластиковая карта – содержит чип с информацией о владельце;
  3. УЭК – информация о страховке включена в универсальную карточку.

До 2017 г. УЭК считалась обязательной и давала возможность получать различные госуслуги. Она могла использоваться как банковская карта, проездной билет, медицинский полис. Те, кто такую карточку получил, может продолжать пользоваться ею в качестве подтверждения наличия обязательного медстрахования.

Читайте так же:  Несоблюдение дистанции штраф

С 2017 г. универсальные карты больше не выдают, поэтому остались лишь 2 варианта медицинского полиса, которые могут получить россияне. Из них предпочтение отдается традиционной бумажной версии, поскольку в некоторых клиниках еще не появилась специальная техника для сканирования электронных карточек.

Хотя многие отмечают, что пластиковый вариант намного удобнее и долговечнее.

Что изменилось

Под заменой полиса ОМС на полис нового образца понимается лишь одно новшество. Бланк, используемый с 2011 года, будет обновлен. Большинство страховщиков выписывали их сроком до 2014 года. Сейчас период действия уже закончен, поэтому их пора менять, что и запланировано ФОМС.

Что касается пластиковых карточек, то они выдаются уже на протяжении 4 лет, начиная с 2014 г. Они бессрочны и изменениям не подлежат. Если владельцы не меняли свои персональные данные, то менять карточку необязательно.

Сроки действия

Поскольку страховые документы бывают разных видов, то у многих опять могут возникнуть вопросы, нужно ли менять полис ОМС на полис нового образца и стоит ли это делать незамедлительно. Мы уже ответили на данные вопросы, но все же уточним периоды действия страховки:

  • Старые страховые договоры оформлялись с указанием конкретного периода. На бланке указана дата окончания договора. После завершения страхового периода положено оформлять другой полис, хотя услуги медиков все равно еще будут предоставляться в прежнем объеме и без переоформления.
  • Контракты нового образца срока действия не имеют. Исключением может стать лишь ситуация, когда нужно обязательно заменить персональные данные в договоре (переезд, замужество и другие).

В интересах каждого гражданина выбрать подходящего страховщика и подписать с ним новый договор, если прежний закончился или изменились какие-либо сведения о личности застрахованного. Замена страхового полиса ОМС на полис нового образца производится бесплатно.

Процесс замены

Если ваша медицинская страховка еще действует, нет смысла торопиться с ее обменом. Однако при необходимости переоформления, например, при возникшем желании сменить предоставляющую страховые услуги компанию, вы должны знать, как это сделать.

Следуйте нашим указаниям, и весь процесс не отнимет у вас много времени:

  • Выберите страховщика. Изучите отзывы и узнайте больше о репутации компании. Если предыдущий опыт вас устроил, можете связаться с компанией, которая заключала с вами первый договор.
  • Напишите заявление, укажите причину переоформления.
  • Предъявите паспорт.
  • В течение первых 30 дней вы можете получать услуги по временному свидетельству, его вы получите у страховщика. Оно равносильно полису, принимается всеми медучреждениями.
  • Получите готовую страховку через месяц, проверьте на месте все указанные там сведения.

В ближайшее время планируется предоставить россиянам возможность оформлять ОМС на портале госуслуг. Пока эта возможность тестируется в Петербурге, но скоро будет доступен жителям других городов.

Документы для оформления

Чтобы заменить полис, вам потребуется:

  • ваш общегражданский паспорт,
  • заявление,
  • СНИЛС,
  • старый бланк или карточка, если они сохранились,
  • свидетельство рождения, если страховку получают на ребенка, и паспорт взрослого заявителя.

При оформлении обязательного медстрахования на ребенка до 14 лет СНИЛС не требуется. Если этим занимается не близкий родственник, то требуется доверенность на его имя от законного представителя ребенка.

Срок оформления

Готовый полис можно получить в течение 10-15 дней. Если вы оформляете страховку в МФЦ, будьте готовы к увеличению срока получения, поскольку она будет отправляться почтой.

Но даже при высокой загруженности страховщика и почты этот срок не будет превышать 30 дней – периода, когда человек может пользоваться временным свидетельством для получения медуслуг.

Необходимость замены

Видео (кликните для воспроизведения).

Переоформить медстраховку обязательно придется тем, кто:

  • потерял, испортил действующий документ;
  • изменил имя, отчество, фамилию;
  • изменил место постоянной прописки;
  • сменил паспорт;
  • принял решение сменить страховщика;
  • обнаружил опечатки в документации.

Уведомить страховщика о данных изменениях вы обязаны в течение 1-го месяца. Вам будет бесплатно оформлен полис ОМС нового образца, срок замены – 10 дней.

Подведем итоги всего вышесказанного. Итак, вы можете все еще пользоваться старой медстраховкой, пока она не закончится. Если же на ней стоит дата окончания страхования, то в ваших интересах обновить ее во избежание недоразумений с медицинскими работниками.

При любом изменении ваших данных вы обязаны поставить в известность страховщика и оформить новый полис. Это делается бесплатно в течение 10-30 дней. На период, пока изготавливается документ, вам выдадут временное свидетельство.

Оно имеет такую же силу и безоговорочно принимается любым учреждением как медстраховка для получения бесплатных услуг.

Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)?

Одно из важных условий социальной защиты населения страны ― обеспечение ее граждан необходимой медицинской помощью. Услуги здравоохранения, позволяющие получить своевременное врачебное вмешательство, базируются на медицинском страховании. Государство предоставляет возможность своим гражданам и прочим лицам получить обязательное медицинское страхование (ОМС) с достаточным спектром услуг, которые способны поддержать здоровье людей при наступлении страховых случаев. Так что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? Как конституционно защищены права граждан на бесплатную медпомощь? Что гарантирует гражданам система ОМС? Ответим на эти и другие вопросы в данной статье.

Основы ОМС

Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства. Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

  • Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
  • Первичное предоставление медицинской помощи;
  • Лечебно-профилактические мероприятия;
  • Специализированная помощь;
  • Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Источник финансирования медицинского страхования

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

  • Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
  • Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
  • Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.
Читайте так же:  Аренда фермерского хозяйства

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

  • Гражданам страны;
  • Неработающему населению и лицам, не достигшим совершеннолетия;
  • Временно или постоянно проживающим на территории РФ;
  • Лицам без гражданства;
  • Беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан РФ и проживающим постоянно на территории страны ― документ бессрочный. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

Положения о правах застрахованных лиц при наличии полиса перечислены в законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании на территории РФ». Без предъявление документа физическое лицо может рассчитывать только на экстренную бесплатную медицинскую помощь. Действие полиса охватывает всю территорию РФ. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании. Наличие полиса ОМС дает некоторые права своим владельцам. С помощью документа становятся доступны следующие виды медицинской помощи:

  • Экстренное оказание медицинских услуг;
  • Амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе диагностические процедуры и диспансеризация, при этом бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в этом случае, как правило, не предусмотрено;
  • Стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе и при родах и обострении хронических заболеваний.

Нередко медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения. Особенно важен этот фактор для малоимущих и социально незащищенных лиц.

Как получить полис ОМС?

Полис как документ, подтверждающий право его владельца на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо иметь при себе. Он предъявляется при лечении в стационарах, поликлиниках и при услугах скорой.

Полис выдается в страховых компаниях в любых регионах страны. Выбор самой страховой компании является правом любого гражданина и иного лица. Хотя, как правило, результат определяется территориальным наличием страховой организации. В то же время существенных различий при выборе компаний не наблюдается. Спектр оказываемых услуг одинаков, хотя некоторые страховые компании вправе привлекать клиентов различными бонусными программами. Для получения полиса ОМС необходимо предоставить страховым компаниям следующие документы:

  • Удостоверение личности;
  • СНИЛС;
  • Прочие документы, в зависимости от статуса застрахованного лица (свидетельство о рождении, подтверждение временного проживания и прочие).

Часто при обращении первоначально страховые компании выдают временный полис. Его действие ограничивается сроком в 1 месяц, после чего действующий документ заменяется на актуальный образец. Временный полис имеет те же полномочия, что и постоянный. При утрате полиса, смене фамилии владельца предполагается замена.

Полис, как документ обязательного медицинского страхования, лучше сделать заблаговременно. В этом случае при появлении неожиданных проблем со здоровьем не будет бюрократических препятствий в получении медицинской помощи.

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

  • Беременность, роды, уход за детьми;
  • Инфекционные и бактериальные заболевания;
  • Болезни эндокринной системы;
  • Проблемы с органами пищеварения;
  • Заболевания ушей, глаз;
  • Болезни в результате хромосомных нарушений;
  • Снижение иммунных сил организма;
  • Отравления;
  • Заболевания нервной системы;
  • Прочие страховые случаи.

Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Заключение

Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи регулируются Конституцией РФ, согласно которой действуют специальные программы по охране здоровья населения России. Общий механизм ОМС представляет собой обязанность, возложенную на определенных лиц законом, производить взносы в фонд ОМС для страхования и защиты интересов, связанных с расходами на медпомощь. Для работающего населения такими лицами являются работодатели, для неработающего — региональные органы власти.

Где действует полис ОМС на территории России?

Согласно действующему в РФ законодательству полис медицинского страхования (ОМС) действителен на всей территории России, а не только в том городе, где он был оформлен. Поэтому отказ от обслуживания гражданина по причине того, что его полис бы зарегистрирован в другом регионе – неправомерен и является прямым нарушением закона. Как происходит обслуживание по полису ОМС в другом городе, каким законом оно регулируется, и какие последствия ждут медучреждение в случае отказа в оказании услуг? На эти вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Порядок обслуживания иногородних граждан

Для того чтобы воспользоваться медицинской помощью по ОМС в другом городе, можно обратиться в любую государственную клинику или больницу. В таком случае гарантом права гражданина на бесплатное квалифицированное обслуживание будет выступать документ, удостоверяющий наличие страховки, а именно полис. Достаточно просто предъявить его при посещении медицинского учреждения.

Обратите внимание! Согласно законодательству неотложная и экстренная помощь должна оказываться всем нуждающимся в любом случае, независимо от наличия страховки, паспорта и т.д. В такой ситуации медицинское учреждение просто не имеет права требовать какие-либо документы.

Если же пациента с другого региона заставят заплатить за оказанную услугу, то следует обязательно сохранить все чеки и квитанции за лечение. По возвращению в населенный пункт постоянного проживания нужно будет обратиться в местный территориальный фонд ОМС и сообщить о факте незаконного требования оплаты медицинских услуг, после чего на основании предоставленных чеков расходы будут возмещены. Если же гражданин забыл полис, то в другом городе воспользоваться бесплатной медицинской помощью он тоже сможет, но для этого либо ему лично, либо сотруднику учреждения здравоохранения придется связаться с территориальным фондом, который выдал страховой документ, и узнать информацию о наличии полиса.

Читайте так же:  Незаконная сдача в аренду жилья. как налоговая ловит нарушителей

Каким законом регулируется действие полиса ОМС?

Принцип работы и порядок действия страхового документа ОМС на территории РФ регулируется принятым в 2011 году законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Как уже было сказано выше, согласно данному закону гражданин имеет право воспользоваться медицинской помощью даже в том случае, если полис получен в другом городе. При этом в такой ситуации пациент может столкнуться с рядом особенностей действия страховки. В первую очередь речь идет о том, что, находясь за пределами своего родного региона, он может рассчитывать на несколько иной объем услуг, так как такие пациенты обслуживаются согласно установленной законом базовой программе медицинского страхования.

Перечень услуг, входящий в данную программу, подробно описывается и регламентируется в законе № 326-ФЗ от 29.11.2010. Обобщая данный документ, можно сказать, что базовая программа несколько меньше по объему включенных услуг, чем территориальная (сюда включены более дорогостоящая диагностика, процедуры и операции), однако в обоих случаях пациент может быть уверен в том, что он получит высококвалифицированную медицинскую помощь.

Ответственность за отказ в обслуживании

В ситуации, когда гражданина не хотят обслуживать в учреждении здравоохранения на основании того, что полис был выдан в другом городе, стоит сразу же написать заявление на имя главврача этой организации. В большинстве случаев этого более чем достаточно для того, чтобы сотрудники клиники изменили свое решение и оказали необходимую помощь. Если же такой вариант развития событий осуществить не получается, можно позвонить напрямую в страховую компанию (по номеру телефона, указанному на полисе) или территориальный фонд ОМС.

Обратите внимание! Медицинские услуги по полису предоставляют только те организации, которые входят в территориальную программу ОМС. То есть, если человек обратился в какую-нибудь частную клинику (не входящую в ОМС), не нуждаясь при этом в экстренной медицинской помощи (например, просто подхватил простуду), то вполне вероятно, что бесплатно его никто не примет.

Работники медучреждений системы ОМС по закону не имеют права отказывать в оказании помощи больному из-за несоответствия региона. В случае отказа в обслуживании пациент имеет полное право обратиться в суд и требовать компенсацию не только затрат на лечение, но и морального вреда. А если по вине медработника, не оказавшего своевременную медицинскую помощь больному, был нанесен вред здоровью пациента, врачу грозит уголовная ответственность.

Заключение

Получить медпомощь по полису ОМС можно в любом субъекте РФ. Она будет оказана бесплатно, если случай относится к страховым и выбранное лечебно-профилактическое учреждение принимает участие в программе ОМС. При этом ни одно медицинское учреждение не может отказать гражданину в скорой или неотложной помощи в соответствии с законодательными нормами РФ. В случае отказа к такому учреждению будут применены соответствующие санкции.

Перечень бесплатных медицинских услуг по полису ОМС в 2019 году

Статьи по теме

Имея на руках полис ОМС, пациент может рассчитывать на оказание ряда медицинских услуг на бесплатной основе. Однако многие владельцы медицинских клиник, работающих в системе ОМС, не знают, что входит в перечень бесплатных медицинских услуг, положенных им по полису ОМС. В статье мы подробно разберем этот список, а также увидим, какие услуги стали доступны застрахованным лицам в 2019 году.

Нормативно-правовая база функционирования и финансирования системы ОМС

Право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплена Конституцией РФ в статье 41. Таким образом, медицинскую помощь можно получить бесплатно, но только на те виды услуг, которые включены в программы государственных гарантий. Реализуются эти программы за счет системы обязательного медицинского страхования.

Чтобы контролировать все расходы, связанные с оказанием услуг по ОМС, автоматизируйте этот процесс. Вы сможете отслеживать все операции, анализировать отчеты и посещаемость в режиме онлайн в удобной программе Клиника Онлайн.

Оказание услуг по полису ОМС регулируется Федеральным законом №323 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». На основании положений этого закона страховой полис ОМС дает право его владельцу получить бесплатно тот объем медицинских услуг, который определен условиями страхового договора.

Средства, которые медучреждения тратят на оказание услуг по ОМС, они получают от Фонда Обязательного Медицинского Страхования (ФОМС). Сбор средств в фонде производится по схеме стандартного страхования, путем взыскания взносов с частных и юридических лиц, а также поступления платежей из региональных бюджетов.

Распределение средств среди медучреждений определяется в зависимости от объема услуг и вида медицинской помощи, оказанной гражданам

Какие виды услуг включены в программы госгарантий

Наличие у пациента этого документа не означает, что во всех учреждениях здравоохранения он может рассчитывать без исключения на любую медицинскую помощь бесплатно. Только в случаях, когда существует угроза жизни, медучреждение обязано оказать экстренную помощь любому человеку, даже при отсутствии у него документов. Однако важно понимать, что любое застрахованное лицо обладает правами, на которые может претендовать в рамках программы государственных гарантий. Постановлением правительства РФ №1492 от 8 декабря 2017 года утверждено, что участникам системы обязательного медицинского страхования полагаются следующие виды услуг.

  • первичный прием у терапевта и врачей других специальностей в медучреждении, к которому прикреплен пациент;
  • диспансеризация;
  • услуги по оказанию лечебно-профилактической помощи при реабилитации;
  • гинекологические услуги;
  • постановка на учет по беременности с возможностью нахождения в стационаре;
  • госпитализация в стационаре при наличии медицинских показаний;
  • медицинские услуги с использованием высокотехнологичных методов лечения. Целесообразность использования таких методов зависит от конкретного случая заболевания и текущего состояния пациента.

Перечисленные виды услуг относятся к базовой программе государственных гарантий, они являются действительными на всей территории России. В дополнение к этой программе могут действовать территориальные программы, которые финансируются за счет региональных фондов ОМС. К ним могут быть добавлены некоторые дополнительные медицинские услуги, особенно актуальные в условиях данного региона.

Перечень бесплатных медицинских услуг по полису ОМС

Обратимся собственно к самому списку услуг, который полагается застрахованным лицам при обслуживании по ОМС. Спектр предлагаемых услуг базовой программы госгарантий довольно обширен, к нему относятся диагностика и анализы, операции и некоторые стоматологические услуги. Разберем этот список более конкретно.

[3]

Оплата медицинских услуг по полису ОМС производится в тех случаях, когда для той или иной операции существуют определенные показания. Так, например, операции на глазах проводятся бесплатно при наличии у пациента следующих заболеваний и нарушений:

[1]

  • катаракта;
  • глаукома;
  • косоглазие у детей, в т.ч. страбизм;
  • деформация сетчатки глаза после травмы;
  • различные врожденные патологии.
Читайте так же:  Виды административных взысканий за санитарные правонарушения

Для проведения бесплатных операций на нос, существуют следующие показания:

  • нарушение дыхательной функции;
  • отек слизистой;
  • частые случаи ОРВИ;
  • отек слизистой носа;
  • снижение или потеря обоняния;
  • храп;
  • сухость и воспаление в околоносовых пазухах.

Важно понимать, что пластическая хирургия, в частности ринопластика, не относится к числу бесплатных операций, проводимых по полису ОМС.

ФАКТ
Один из существующих проектов развития ОМС – включение услуг пластической хирургии в перечень услуг по ОМС . Однако это будет возможно лишь по жизненным показателям или при исправлении недостатков, полученных при рождении или после аварий и травм.

Микрохирургическая операция Мармара при варикоцеле показана при:

  • ощущение боли и тяжести в мошонке;
  • выявление отклонений при исследовании спермы;
  • бесплодие.

Операции по удалению желчного пузыря проводят при наличии:

  • холецистите;
  • холестерозе;
  • мочекаменной болезни.

К числу других операций, предусмотренных программой государственных гарантий, относятся:

  • хирургическое вмешательство при лечении вен;
  • операционное лечение гинекологических заболеваний;
  • операции при онкологии.

    Врач назначает пациенту сдать анализы с целью профилактики, а также выявления нарушений в функционировании организма и последующей постановки диагноза. Такие исследования для уточнения диагноза полагается проводить бесплатно на основании статьи 3 Федерального закона №326. Однако зачастую не всегда понятно, какие именно исследования входят в программу страхования. В таком случае для того чтобы определится с мероприятиями по диагностике заболевания, специалисту следует обратиться к стандартам медицинской помощи, представленным на официальном портале Минздрава России.

    Список бесплатных анализов, которые предусмотрены базовой программой государственных гарантий, довольно значительный и разносторонний. В него не входят только дорогостоящие исследования, определяющие редкие заболевания. С полным перечнем анализов и исследований по полису ОМС можно ознакомиться, скачав документ по ссылке выше.

    В целях уточнения диагноза пациенту могут быть назначены диагностические процедуры, среди которых есть те, что предоставляются бесплатно по полису ОМС:

    • электрокардиография;
    • флюрография;
    • маммография (после 35 лет);
    • УЗИ органов малого таза;
    • УЗИ щитовидной железы.

      Среди услуг, предоставляемых по договору страхования, в отдельную категорию выделят услуги стоматолога. Владельцы полиса ОМС, не желающие обращаться в частные стоматологические клиники ввиду дорогостоящего лечения, могут воспользоваться следующими услугами стоматолога на бесплатной основе:

      • осмотр у врача и консультация;
      • лечение заболеваний полости рта (в числе которых кариес, заболевания десен, зубной камень);
      • удаление зубов;
      • рентгенодиагностика;
      • исправление прикуса у детей.

      Однако в лечении зубов по полису ОМС имеются свои нюансы. Например, при лечении кариеса бесплатно используются определенные медикаменты, пасты и материалы от отечественного производителя. Если есть потребность поставить пломбу с использованием зарубежных медикаментов, придется заплатить.

      Что нового появилось в 2019 году

      Дополнения в имеющийся перечень медицинских услуг, предоставляемых по полису ОМС, происходят на регулярной основе.

      В 2019 году базовая программа госгарантий была расширена включением в список следующих медицинских услуг:

      • эндопротезирование суставов верхних и нижних конечностей при обнаружении дисплазии и анкилоза суставов;
      • коронарная реваскуляризация миокарда с проведением ангиопластики со стентированием сосудов в случае ишемии;
      • операции при челюстно-лицевых травмах, устранение дефектов и деформаций включая использование материалов для трансплантации и имплантации.

      Правила пользования полисом ОМС

      Полис ОМС является документом, подтверждающим, что его владелец застрахован и имеет право пользоваться услугами, гарантированными системой ОМС. Выше мы привели подробный список услуг, которые можно бесплатно получить по полису ОМС, однако это не значит, что пациент может без участия лечащего врача решить, какая услуга из списка ему необходима. Целесообразность проведения той или иной процедуры решает только врач.

      Первым делом пациент обращается в медучреждение и предъявить полис ОМС в регистратуре, где его направят к нужному специалисту. В свою очередь врач решает, на какие анализы и исследования дать направление пациенту. Если медучреждение обладает всеми ресурсами для проведения назначенных процедур, их можно сделать там же бесплатно. В противном случае пациента направляют в иное учреждение здравоохранения.

      ФАКТ
      Согласно Федеральному Закону №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент праве самостоятельно выбрать поликлинику, к которой он хочет прикрепиться для получения медицинской помощи по полису ОМС. Только после прикрепления к определенной поликлинике пациент может рассчитывать на любую услугу, включенную в программу государственных гарантий. Кроме того, медучреждения ведут учет посещений застрахованных лиц, по результатам которого они получают выплаты от страховой компании. Если человек прикреплен к конкретному медучреждению, отчетность и другую медицинскую документацию вести проще.

      Может ли пациент получить медицинские услуги в другом регионе

      Вместе с тем не стоит думать, что после прикрепления к конкретной поликлинике пациент не сможет получить медицинскую помощь, находясь в другом регионе РФ. Такое представление неверно, потому как полис ОМС дает право застрахованному лицу обратиться за помощью в любое медучреждение, которое причастно к системе ОМС по всей стране. Однако пациенту получит только услуги из базовой программы, единой на всей территории страны. В то время как в территориальной программе могут фигурировать дополнительные услуги, утвержденные ТФОМС.

      ВАЖНО
      Все процедуры, входящие в базовый перечень бесплатных медицинских услуг, предоставляемых по полису ОМС, указаны в ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Работникам медучреждения не имеют право утверждать, что не обязаны оказывать данную процедуру бесплатно, если клиника работает по этому направлению в системе ОМС.

      Вызов скорой помощи

      Видео (кликните для воспроизведения).

      В случае, когда жизнь человека находится под угрозой, следует незамедлительно независимо от того, есть у него полис ОМС или нет, он имеет право на скорую помощь. Медики обязаны оказать экстренную помощь любому человеку, нуждающемуся в ней, это право есть у каждого. При неотложных ситуациях, будь то несчастный случай с получением травм или острая стадия заболевания, скорая должна приехать в течение 20 минут после вызова. В иных случаях время приезда может быть увеличено до 2 часов.

      Источники


      1. Старков, О. В. Теория государства и права / О.В. Старков, И.В. Упоров. — М.: Дашков и Ко, 2012. — 372 c.

      2. Акционерные общества в России. Словарь-справочник от А до Я. — М.: Дело и сервис, 2008. — 400 c.

      3. Пикуров, Н. И. Комментарий к судебной практике квалификации преступлений на примере норм с бланкетными диспозициями / Н.И. Пикуров. — М.: Юрайт, 2014. — 496 c.
      Услуги, положенные владельцу полиса омс
      Оценка 5 проголосовавших: 1

      ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

      Please enter your comment!
      Please enter your name here